虽然现在的很多人都有了社保,多多少少也知道一些社保的好处,如果生病了,去医院可以用医保卡报销,可是很少有人知道医保卡是怎么报销的,我们用一张图来就能一目了然的看一下社保的报销范围。

在V型图中,有两条线,一条线是起点线,一条是封顶线,显而易见,起点线以下和封顶点以上是不予报销的。

这时有人问了,那两条线中间的部分是不是就可以全部报销了呢?答案是否定的,中间的那一部分也不是全部可以报销的,它分成了自费、可报销以及自付三部分。这样看来,在整个V型图中,社保可以报销的部分是非常有限的。

医保“保”而不“包”

2018年开始,新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保。所以社保现在分为城乡居民医保和城镇职工医保。

而医保报销金额计算公式为:报销金额=(总额-丙类自费-乙类自付-起付线)X 报销比例。

注:

1、丙类自费:是指医疗费用中的丙类药品和丙类诊疗费用由参保患者全部自费。

2、乙类自付:是指医疗费用中乙类药品和乙类诊疗费用由参保患者先行自付10%(使用进口医用材料个人先自付20%)。

3、起付线:是指患者要自己要先承担一部分后,医保才按规定比例支付。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。

医保存在的不足

1、保障类型有所不足:

生活中风险我们无法预测,每天在我们看见或者看不见的角落,都在发生着不幸,如火灾、飞机失事、地震等,而医保对身故是没有补偿的,只是把个人账户的钱退给家人。一旦家庭经济支柱倒下,老人的赡养费、子女的教育费以及房贷等如何解决?

2、保障范围不足:

如果事故发生在上下班途中或工作时,社保中的工伤保险可起到保障作用,但其他情况的意外,如旅游、交通事故、责任事故社保不负责。一旦发生重大疾病,很多化疗药物都不在医保范围之内;另外,营养费、看护费、工资损失等这些额外的支出医保也是不能解决的;

用药及治疗范围限制:仅可使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品;使用该目录中“乙类目录”,须自付10%的费用;

超出范围外的,医保不予支付:起付标准及给付比例限制:门诊、住院起付标准以下个人支付部分;统筹基金支付需个人按比例自付部分;门诊、住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分。

3、保障额度不足:

起付线以上,封顶线以下部分是不是都可以报呢?也不是,因为社保一般都规定了10%的自付部分;我们都知道,在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目,这部分也需要自己承担;

从V型图中,我们看到所发生的医疗费用,起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费内容都需要自己掏腰包,把它涂成白色,医保报销部分涂成蓝色,可见,蓝色部分远远大于白色部分,社保的报销比例是非常小的。

社保不够,商保“来凑”

通过这个图可看到,我们昂贵的医疗费用仅靠社保是远远不够的。而且随着医疗费用增加,这个缺口会越来越大。“社保只是低水平的保,而不是包”,因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。

我们都知道,中国的社保报销或者单位报销首先是“先支出再补偿”!这就意味着即使属于赔付范围,你也必须先交给医院一笔钱,才能在这个基础之上报销回来,而且报销数额不会大于开支总额。

不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。并且有起付线限制,额度内的费用需要自付,住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对都比较高。

这也是为什么现在越来越多的人在经济能力允许的情况下,会再购买商业保险作为补充,因为商保的理赔金额和理赔速度,跟社保的补偿相比,是占有一定的优势的。

如果你购买了一份商业保险,在遭遇不幸时,商保的理赔是这样的:

1、重大疾病保险

购买了重大疾病保险,只要确诊的疾病符合保险条款中的保障对象,就可以一次性获得保险公司的给付,一来不需要自己在病后垫付医疗费用,二来更减轻了个人的医疗支出负担,甚至有了康复费用或者弥补收入损失。

2、商业医疗保险:

商业保险中的 医疗保险有消费型医疗保险和津贴型医疗保险,前者可补偿基本医疗起付线以下部分及封顶线以上自付费比例部分的损失;后者则是保险公司按照合同规定的定额补贴标准,在被保险人住院、手术等治疗期间向被保险人按次、按日或按项目支付保险金。

需要指出的是,报销型商业医疗保险遵循补偿原则以及不可重复报销原则。即社保统筹支付和地方医疗附加支付的那部分,由于已经通过社保和地方医疗统筹基金直接支付掉了,因此商业保险也不再支付,各家保险公司为客户报销医药费的比例加起来,不可能超过客户自费所付医药费的100%。

也就是说,重复购买不同保险公司保障范围类似的报销型医疗险并不能重复进行报销。消费者只需在一家保险公司购买一定的保额就足够了,重复买多了反而是花冤枉钱。

住院津贴与实际医疗费用无关,理赔时无须提供发票。无论在治疗中花多少钱,得了什么病,保险公司都会按照合同规定的补贴标准进行赔付。而且,在不同家保险公司之间多次投保,也不会出现报销型医疗险的“理赔重叠”问题,可重复理赔。

有了对比,就不难理解为什么现在越来越多的家庭开始将商业保险作为规避风险的一种重要方式。特别是已经人到中年的“80后”,上有老、下有小,再加上房贷、车贷等,社会上的压力非常大,需要更加努力才能为家人挣一份好生活,可是,健康风险也越来越大,光有一个社保肯定是不够,越来越多的人选择用商业保险来“补漏”,让“社保+商保”一起为自己的家保驾护航,给家人更安心的生活和爱。